Author: Marciniak, Lidia
Last saved by: uSER
Document comments: ZNAKI:2415

...............................
(miejscowość, data)
........................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)
........................................................
(adres do korespondencji)                                                              Pan
...........................................................
Dyrektor  …………….......................
w .......................................................
Niniejszym deklaruję, że ........................................................................ (imię i nazwisko dziecka)                w roku szkolnym 20.............../20............... będzie kontynuował/kontynuowała wychowanie przedszkolne w Oddziale Przedszkolnym przy Szkole Podstawowej w Goławinie..
Ponadto przekazuję aktualne informacje dotyczące kandydata i rodziców/opiekunów / informuję, że poniższe dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów nie uległy zmianie:

Proszę wybrać właściwą formułę.

I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów

W drugim przypadku tabelę proszę pominąć.

(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1 | Imię/imiona i nazwisko dziecka |
2 | Data urodzenia dziecka |

3

PESEL dziecka
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)

4

Imię/imiona i nazwiska rodziców/
opiekunów dziecka

Matki

| | Ojca |
5 | Adres miejsca zamieszkania rodziców/ opiekunów i kandydata* | Kod pocztowy |
| | Miejscowość |
| | Ulica |
| | Numer domu / numer mieszkania |

6

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata
- o ile je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

| | | Adres poczty elektronicznej |
| | Ojca | Telefon do kontaktu |
| | | Adres poczty elektronicznej |
* Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 ) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

..................................................
(data, podpis rodzica/opiekuna)
UWAGI
Zgodnie z art. 153 ust. 2 ustawy z 14.12.2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082) rodzice (opiekunowie) dzieci przyjętych do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego - w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego - corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w przedszkolu lub innej formie wychowania przedszkolnego.